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Formulaire de Consentement - Épilation Laser
Veuillez remplir tous les champs avec attention avant le traitement
Informations Personnelles
Nom complet *
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Sexe *
Femme
Homme
Déclaration de Santé
Veuillez répondre honnêtement aux questions suivantes
Avez-vous eu des complications suite à une anesthésie au cours des 2 dernières années ?
Non
Oui
Prenez-vous régulièrement des médicaments ou avez-vous pris des médicaments récemment ?
Non
Oui
Avez-vous été hospitalisé(e) ou subi une opération au cours des 2 dernières années ?
Non
Oui
Avez-vous des allergies ou des sensibilités à certaines substances ?
Non
Oui
Souffrez-vous de maladies chroniques ou de l'une des maladies listées ci-dessous ?
Non
Oui
Contre-indications Absolues
Veuillez cocher si l'une des situations suivantes s'applique à vous
Historique d'inflammations récurrentes
Grossesse (y compris extra-utérine)
Historique d'herpès simplex récurrent autour de la bouche
Historique d'herpès génital
Historique de cicatrisation chéloïde
Prise d'isotrétinoïne dans les 6 mois précédant le traitement
Utilisation de RETIN A-B dans les 2 semaines précédant le traitement
Épilepsie
Historique de maladies de peau (vitiligo, psoriasis, etc.)
Exposition au soleil ou bronzage artificiel récent avant le traitement
Tatouages ou grains de beauté dans la zone de traitement
Cancer de tout type, en particulier cancer de la peau (mélanome)
Prise de médicaments photosensibilisants
Consentements
Je confirme avoir lu, compris et signé ce formulaire d'information. Les informations fournies sont exactes selon mes connaissances.
Je m'engage à suivre les instructions données avant, pendant et après le traitement.
Je m'engage à informer de tout changement dans mon état de santé et/ou dans la prise de médicaments.
Signature
Veuillez signer dans le cadre ci-dessous
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